<p>Nom d'utilisateur (*) <input type="text" name="username" size="25"></p>

<p>Mot de passe (*) <input type="password" name="password" size="40"> (minimum 5 caractères)</p>

<p>Adresse mail (*) <input type="text" name="email" size="60"></p>

<p>Titre <select size="1" name="titre">

<option selected>Monsieur</option>

<option>Madame</option>

<option>Mademoiselle</option>

</select></p>

<p>Nom (*) <input type="text" name="nom" size="25"> Prénom (*) <input type="text" name="prenom" size="25"></p>

<p>Code Postal <input type="text" name="codepost" size="10"> Ville (*) <input type="text" name="ville" size="25"> (minimum 3 caractères)</p>

<p>Pays (*) <input type="text" name="pays" size="20"></p>

<p>Téléphone <input type="text" name="telephone" size="20"></p>

<p>Date de naissance: Jour <input type="text" name="bday" size="2"> mois <input type="text" name="bmonth" size="2">

Année <input type="text" name="byear" size="4"></p>

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